Pharmakotherapie bei geriatrischen Patienten - mit Prof. Sebastian Baum

Warum bei geriatrischen Patienten im Hinblick auf die Pharmakotherapie besondere Vorsicht geboten ist!

Polypharmazie bei geriatrischen Patienten

In unserer heutigen Klinisch Relevant Podcastfolge sprechen wir mit Prof. Sebastian Baum über die Pharmakotherapie bei geriatrischen Patienten. Prof. Baum gibt uns hierbei einen Einblick in die Arbeit eines Stationsapothekers und erklärt uns, warum die medikamentöse Therapie von multimorbiden Patienten so anspruchsvoll ist. Er nennt häufig vorkommende Fehler in Medikationsplänen, gibt Tipps zu verschiedenen Medikamenten und nennt mögliche Entscheidungshilfen für den klinischen oder ambulanten Alltag.

Warum muss insbesondere bei geriatrischen Patienten auf eine korrekte Medikation geachtet werden?

• Ab 75 spricht man von „älteren“ Patienten
• Das chronologische Alter ist nicht ausschlaggebend, um einen Patienten als geriatrisch zu kategorisieren. Es hängt viel mehr vom Status eines Patienten, also einer geriatrietypischen Multimorbidität oder Frailty (Gebrechlichkeit), ab, ob diese als geriatrische Patienten gelten. Multimorbide, gebrechliche und polypharmazierte Patienten sind entsprechend anfälliger für Komplikationen oder einer Verschlechterung des körperlichen Zustandes. Die Lebenserwartung ist dadurch verringert.
• Es muss in Abhängigkeit vom Zustand des geriatrischen Patienten ein Therapieziel definiert werden, wobei die maximal mögliche Verlängerung der Lebenserwartung nicht im Vordergrund steht.
• „Surprise Question“: Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient innerhalb der nächsten 6-12 Monate versterben würde?
• Surprise Question stellen und Therapieziele definieren.
• Es wird insbesondere Wert auf die Erhaltung des Selbsthilfestatus und der Lebensqualität gelegt.
• Je multimorbider der Patient ist, desto schwieriger ist es jedes seiner Leiden mit einer leitliniengerechten Therapie zu behandeln. Dies liegt sowohl an den Dosierungen und Nebenwirkungen als auch an den potenziellen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Jedes Leiden leitliniengerecht zu behandeln würde das Ziel, so wenig Medikamente wie möglich zu nutzen, unmöglich machen. Daher erfolgt die Priorisierung der Medikamente.
• Es muss für jeden Patienten individuell geprüft werden, ob eine potenziell inadäquate Medikation (PIM) vorliegt.

Wie gehen Sie im Rahmen Ihrer praktischen Arbeit vor?

• Mit Assistenzärzten macht es durchaus Sinn sich einzelne Kurven vorzunehmen und die Pharmakologie ausführlich zu besprechen.
• Im Rahmen von Chef- oder Oberarztvisiten wird dann gemeinsam, in Abhängigkeit vom Therapieziel, die Medikation unmittelbar beim Patienten angepasst.

Welche Fehler sind auf den Medikamentenplänen häufig vorzufinden?

• Mögliche Wechselwirkungen machen zwar einen großen Teil aus, sind aber nicht die häufigsten Fehler.
• Der Hauptarbeitsschwerpunkt liegt auf der Anpassung von Dosierungen. Insbesondere während oder nach eines akuten Nierenversagens müssen die entsprechenden Dosierungen angepasst werden. Hier gilt es Intoxikationen bei Nierenversagen bzw. eine Unterdosierung nach akutem Nierenversagen zu vermeiden. Dies gilt häufig für die oralen Antikoagulanzien oder Antidiabetika (Metformin, DPP-4-Hemmer, Glifozine).
• Ein angepasstes Arzneimittelportfolio ermöglicht es die Medikamente mit den wenigsten Wechselwirkungen parat zu haben.
• Der GFR-Wert muss immer wöchentlich bestimmt und bei den Medikamenten dokumentiert werden, um die Dosierungen entsprechend der Nierenfunktion anpassen zu können. Allein diese Maßnahme erhöht die Arzneimitteltherapiesicherheit deutlich.
• Kontraindikationen müssen geprüft werden.

Was verstehen Sie unter einem "guten" bzw. "schlechten" Betablocker?

• Es stehen verschiedene Betablocker zur Verfügung und man muss sich überlegen, welche in dem konkreten Fall besser geeignet sind.
• Beispiel: Atenolol o Wird zu 100% renal eliminiert und daher häufig ungünstig bei geriatrischen Patienten. o Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion würde es zu Nebenwirkungen (z.B. Bradykardien) von Atenolol kommen. o Wirkt etwas anticholinerg. Diese Wirkung ist jedoch unerwünscht. Daher werden geriatrische Patienten, die Atenolol bekommen, umgestellt auf Bisprolol.
• Vorteile von Bisoprolol: o Keine anticholinerge Potenz o Kleine Tabletten o Können gemörsert werden o Können geteilt werden o Kein CYP-Enzym Induktor
• Metoprolol: o Anticholinerge Potenz o CYP-Enzym Interaktionen o Große Tablette o Nicht mörserbar

Welche weiteren Organsysteme spielen eine Rolle?

• Im Alter muss, wie bereits erwähnt, die Nierenfunktion anhand der Nierenwerte geprüft werden.
• Die Leberfunktion ist im hohen Alter ebenfalls häufig eingeschränkt. Die Einschränkung lässt sich, anders als bei der Niere, nicht anhand der Zu- oder Abnahme bestimmter Werte ableiten. Der Metabolismus ist häufig deutlich reduziert. Dies führt zur Akkumulation von Medikamenten, die über die Leber bzw. CYP-Enzyme verstoffwechselt werden.
• Man muss daran denken, dass daraus eine Akkumulation mit verlängerter Wirkdauer (Hangover) resultieren kann.
• Bei den Opioiden kann man beispielsweise Medikamente raussuchen, die weder über die Niere ausgeschieden, noch durch CYP-Enzyme verstoffwechselt werden (z.B. Hydromorphon, Tapentadol).
• Der Gastrointestinaltrakt ist ein weiteres Organsystem, welches z.B. bei Parkinson-Patienten beeinträchtigt sein kann.
• Die Resorption kann durch die Erkrankung oder durch die Parkinson-Medikamente beeinträchtigt sein.
• Beispiel: Nachtmedikation o Wenn Schlafmedikation in Form von niederpotenten Neuroleptika (Melperon, Pipamperon) verabreicht werden soll, müssen diese schon einige Stunden vor dem gewünschten Wirkeintritt verabreicht werden, da die Wirkung erst sehr spät einsetzt. o 1/3 der Dosis um 17 Uhr und den Rest dann um 19 bzw. 20 Uhr geben, damit eine Wirkanflutung gegen 21/22 Uhr erfolgt. o Gibt man die Medikation zu spät, setzt die Wirkung entsprechend später ein und hält häufig bis zum späten Vormittag an.

Bei welchen Medikamenten mit anticholinerger Wirkung muss man aufpassen?

• Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Trimipramin, Doxepin): Werden noch relativ häufig verschrieben. Insgesamt ist der Einsatz jedoch deutlich zurückgegangen, was auf die Einführung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI), selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSNRI) und Mirtazapin zurückzuführen ist.
• Urologika: o Oxybutenin o Darifenacin
• Alternativen ohne zentrale anticholinerge Wirkung: Spasmex, Trospiumchlorid

Welche Entscheidungshilfen gibt es für klinisch tätige Kollegen?

- Priscus-Liste: o Übersichtsliste zu den PIMs o Teilweise ungewöhnliche Therapievorschläge o Teilweise sind Medikamente nicht aufgeführt von denen man weiß, dass sie durchaus zu Komplikationen führen können (z.B. Digitoxin). o Liste ist über 10 Jahre alt o Neue Antikoagulanzien usw. sind entsprechend nicht berücksichtigt

• FORTA-Liste: o 3. Version von 2019 o Geben Entscheidungshilfen o Keine rein negative Liste o Klassifiziert Medikamente o Nachteil: Es wird nicht erklärt, weswegen ein Medikament eher oder weniger geeignet ist. o Die FORTA-Liste ist frei verfügbar
• Am sinnvollsten ist es, beide Listen zu verknüpfen
• Der Link zur FORTA-Liste: https://www.umm.uni-heidelberg.de/klinische-pharmakologie/forschung/forta-projekt-deutsch/

Gibt es Entscheidungshilfen für die niedergelassenen Kollegen?

• Im niedergelassenen Bereich ist es sehr schwierig den Überblick über alle Medikamente, die von verschiedenen Fachärzten verschrieben werden, zu behalten.

• In der Regel führen Apotheken den Wechselwirkungs-Check durch. Voraussetzung ist allerdings eine vollständige Medikationsliste. Allerdings sehen sie nicht die Diagnose, die Laborwerte oder das Krankheitsbild und sind auch nicht in der Lage diese zu beurteilen.

• Das Problem ist, dass nicht jede Fachrichtung den Überblick über alle Medikamente halten kann. Es fehlt eine Instanz, die Priorisierungen durchführt.

• Es ist empfehlenswert, ggf. einen weiteren Kollegen oder Apotheker zu Rate zu ziehen.

• Es gibt Software, die man nutzen kann, um Interaktionschecks durchzuführen.

• Die Medscape App (Englisch) bietet die Möglichkeit Interaktionsschecks durchzuführen. https://itunes.apple.com/us/app/medscape/id321367289?mt=8

Disclaimer:

Bei den Podcasts von Klinisch Relevant handelt es sich um Fortbildungsinhalte für Ärzte und medizinisches Personal und keinesfalls um individuelle Therapievorschläge. Sie ersetzen also keineswegs einen Arztkontakt, wenn es um die Behandlung von Erkrankungen geht. Dabei spiegeln die Beiträge den Kenntnisstand unserer medizinischen Partner und Experten wider, den sie nach besten Wissen und Gewissen mit Dir teilen. Häufig handelt es sich dabei auch um persönliche Erfahrungen und subjektive Meinungen. Wir übernehmen für mögliche Nachteile oder Schäden, die aus den im Podcast gegebenen Hinweisen resultieren, keinerlei Haftung. Bei gesundheitlichen Beschwerden muss immer ein Arzt konsultiert werden! Weitere Informationen findest Du auf unserer Website: www.klinisch-relevant.de