Arterielle Hypertonie - mit Dr. Andreas Barsuhn *Kardiologie / Innere Medizin

Alles zur medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie der Volkskrankheit #1!

Arterielle Hypertonie (AHT) mit Dr. Barsuhn

Im heutigen Klinisch Relevant Podcast sprechen wir mit Dr. Andreas Barsuhn über die arterielle Hypertonie (AHT). Bei der AHT handelt es sich um eine Volkskrankheit, von der viele unserer Patienten betroffen sind. Daher ist es sinnvoll, auch als Nicht-Internist das Wissen zu dieser weit verbreiteten Erkrankung aufzufrischen.

Im Podcast wird es um die überarbeiteten Leitlinien, die daraus resultierenden Therapieempfehlungen und den möglichen Ursaschen einer sekundären Hypertonie gehen.

Epidemiologie

• Vermutlich gibt es 20 – 30 Millionen Deutsche mit AHT
• Ein großer Anteil davon hat die AHT, ohne es zu wissen
• Großer Anteil der Patienten, die bereits mit AHT diagnostiziert sind, erhalten eine optimale Therapie

Leitlinien zu den Behandlungsempfehlungen

• Gemeinsame Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) und Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) von 2018: o Grundlage der Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga
• American Heart Association und das American College of Cardiology haben 2017 gemeinsam mit amerikanischen Gesellschaften eine eigene Leitlinie verfasst, die sich von unseren europäischen Leitlinien teilweise deutlich unterscheidet.
• In Europa ist die Definition der Hypertonie gleichgeblieben: o Hypertonie ab >140/90mmHg bzw. 160/90mmHg bei >80-Jährigen
• Amerikanische Leitlinie: o Hypertonie ab 130/80mmHg
• Interventionsgrenzen und Zielwerte wurden in den aktuellen Leitlinien von 2018 neu festgelegt

Ab welchen Blutdruckwerten wird eine Behandlung notwendig? Wie wird der Blutdruck richtig gemessen?

• Die Blutdruckmessung in der häuslichen Umgebung hat einen hohen Stellenwert für die Diagnose des Blutdruckes
• Die richtige Anwendung der Geräte wird auf der Homepage der Deutschen Hochdruckliga erklärt: https://www.hochdruckliga.de
• Auswahl des Gerätes wichtig
• Maßnahmen die vor einer Messung getroffen werden müssen: o Ruhephase vor der Messung o Messung in sitzender Position o Richtige Manschettengröße und richtiges Anlegen der Manschette
• Leitlinien empfehlen eine Behandlung von Blutdrücken über 140/90mmHg (Grad 1)
• 160/100 – 179/109 mmHg (Grad 2)
• 180/110 mmHg (Grad 3)
• Ganz wichtig: Zunächst sollten, in Abhängigkeit der Schwere der AHT, nicht-medikamentöse Behandlungen ausgeschöpft werden
• Laut Leitlinie: Bei 140/90mmHg sollten zunächst Lifestylemodifikationen durchgeführt werden. o Z.B. Gewichtsreduktion o Strukturierte Sportprogramme o Entspannungstechniken
• Bei Grad 2 + 3 wird eine medikamentöse Behandlung empfohlen
• Bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (z.B. Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus) kann bereits ab 135/85mmHg eine medikamentöse Therapie erwogen werden.
• Bereits eine Senkung um 5mmHg bewirkt statistisch eine Senkung des kardiovaskulären Risikos
• Zielwerte nach einem Myokardinfarkt: <130/80mmHg
• Zusammenhang Nikotin und AHT: o Einstellung des Nikotinkonsums gehört zu den empfohlenen Lifestylemodifikationen und kann einen positiven Effekt auf die Einstellung des Blutdruckes haben
• Geräte zur Blutdruckmessung am Handgelenk: o Auf CE Prüfsiegel achten o Die Möglichkeit der Selbstkontrolle hat für die Patienten einen hohen Stellenwert und trägt zum Behandlungserfolg bei.

Pharmakotherapie

• Neue Empfehlung der Leitlinie: Start der Behandlung mit einer Kombinationstherapie o Beispielsweise: ACE-Hemmer oder AT1- Rezeptorblocker mit einem Calciumantagonisten bzw. Diuretikum kombinieren o Beginn einer Monotherapie als Initialtherapie nach Diagnosestellung nur noch bei sehr alten und gebrechlichen Patienten oder bei niedrig Risiko Patienten mit AHT Grad 1.
• Eskalationsschritt bei einer unzureichenden Einstellung: o ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker + Calciumantagonist + Diuretikum
• Problem: Teilweise sind Fixkombinationen nicht als solche zugelassen und teuer
• Wenn die Dreifach-Kombination nicht hilft, handelt es sich um eine Therapierefraktäre arterielle Hypertonie. In diesem Fall wird zusätzlich ein Aldosteron-Antagonist wie Spironolacton gegeben. Hier muss eine engmaschige Kontrolle der Retentionsparameter und Elektrolyte erfolgen.
• Der Beta-Blocker hat keinen Stellenwert in der Initialtherapie. Nur wenn kardiale Komorbiditäten (z.B. Herzinsuffizienz oder Myokardinfarkt) vorliegen, wird auf den Beta-Blocker zurückgegriffen. Vor und während einer Schwangerschaft wird ebenfalls auf den Beta-Blocker zurückgegriffen.
• Hydrochlorothiazid (HCT): Ob ein kausaler Zusammenhang zwischen HCT und Hautkrebs besteht, ist noch nicht klar. Bei langfristiger Einnahme von HCT werden laut Leitlinie Hautchecks empfohlen. Es sind weitere Studien nötig, um die Thematik abschließend beurteilen zu können. Therapeutische Alternativen zu HCT wären Chlortalidon oder Indapamid.
• Eskalationstherapie (teilweise Kombinationen mit 5-6 Antihypertensiva): Zentrale Alpha2-Rezeptor-Agonisten (z.B. Moxonidin), Vasodilatatoren (Minoxidil), Urapidil (Ebrantil), mehrfach Diuretika-Therapie

Welche Blutdruckwerte streben wir an?

• Primäres Ziel für alle Patienten ist ein Blutdruck <140/90mmHg
• Ob niedrigere Werte (<130/80mmHg) angestrebt werden sollten hängt zum einen von der Therapieverträglichkeit und zum anderen vom Alter der Patienten ab.
• Bei Patienten <65-Jährigen kann das Anstreben von Werten unter 130/80mmHg durchaus sinnvoll sein. Bei älteren Patienten ist es eine individuelle Entscheidung.
• Es gilt nicht: Je niedriger der Blutdruck, desto besser.
• Es wird empfohlen, den Blutdruck nicht unter 120mmHg systolisch zu senken.
• Der diastolische Wert sollte nicht unter 70mmHg liegen.

Welchen Stellenwert haben Langzeit-Blutdruckmessungen?

• Die aktuellen Leitlinien heben die Stellung von Langzeit-Blutdruckmessungen deutlich hervor.
• Goldstandard der Messung
• Punktuelle Messungen unterliegen verschiedenen Störeinflüssen und Fehlinterpretationen. o Weißkittelhypertonie: Höhere Werte als im Alltag o Maskierten arteriellen Hypertonie: Niedrigere Werte als im Alltag

Welche sekundären Hypertonie Erkrankungen gibt es?

• Ca. 10-20% der Hypertoniker haben vermutlich eine sekundäre Hypertonie

• Wann sollte man an eine sekundäre Hypertonie denken? o Alter der Patienten <30-Jährigen o Plötzlicher Beginn der AHT o Plötzliche Verschlechterung der AHT trotz adäquater Therapie o Non-dipper: Patienten, die nachts keine nächtliche Blutdrucksenkung vorweisen. o Rezidivierende hypertensive Krisen o Hypertonien, die trotz einer Mehrfachkombination therapierefraktär sind. o Elektrolytstörungen (Hypokaliämie)

• Häufige Erkrankung: Obstruktive Schlafapnoe o Gut behandelbar o Empfehlenswert, bei jedem Hypertoniker nach der Schlafqualität (Tagesmüdigkeit, Schnarchen, Atempausen) zu fragen. Insbesondere bei Hypertonikern, die auf Mehrfachkombinationen nicht gut ansprechen.

• Nierenerkrankungen können zu einer AHT führen. o Renoparenchymatöse Erkrankungen o Nierenarterienstenosen o Schrumpfnieren o Zystnieren

• Daher die renale Situation bei Erstdiagnosen und im Verlauf im Blick behalten.

• Endokrine Störungen o Hyperaldosteronismus o Hyperkortisolismus o Hyperthyreose o Phäochromozytom

Kontrollfragen

1. Ab welchem Blutdruckwert liegt eine Grad 1 Hypertonie vor? A) 135/85mmHg B) 130/90mmHg C) 145/90mmHg D) 140/90mmHg

2. Welche Aussagen sind richtig? A) Die Leitlinien der USA und die der EU unterscheiden sich bezüglich der Hypertonie Klassifizierung nicht. B) Grad 1 Hypertonien werden immer medikamentös behandelt. C) Grad 2 Hypertonien werden zunächst mit Lifestylemodifikationen therapiert. D) Bei einem Blutdruckwert <140/85mmHg wird nie eine medikamentöse Therapie durchgeführt. E) Beta-Blocker werden vornehmlich bei kardialen Komorbiditäten oder vor bzw. während einer Schwangerschaft empfohlen.

3. Welche Maßnahmen gehören zu den Lifestylemodifikationen? A) Gewichtsreduktion B) Entspannungstechniken C) Nikotinkarenz D) Alkoholkonsum reduzieren E) Bewegung

4. Welche Therapien sind laut aktueller Leitlinie empfehlenswert? A) Initial ausschließlich Monotherapien unabhängig vom Alter B) Initial ausschließlich Kombinationstherapien unabhängig vom Alter C) Kombination: ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker D) Kombination: ACE-Hemmer und Calciumantagonist E) Kombination: AT1-Rezeptorblocker und Diuretikum

5. Welche Aussagen sind richtig? A) Ca. 10-20% der Hypertoniker haben einen primären Hypertonus B) Bei Patienten <30 Jahren sollte an eine sekundäre Hypertonie gedacht werden C) Non-dipper sind Patienten, die nur nachts eine Blutdrucksenkung vorweisen D) Die obstruktive Schlafapnoe führt häufig zur sekundären Hypertonie E) Bei Erstdiagnosen sollten die Retentionswerte überprüft werden

Disclaimer:

Bei den Podcasts von Klinisch Relevant handelt es sich um Fortbildungsinhalte für Ärzte und medizinisches Personal und keinesfalls um individuelle Therapievorschläge. Sie ersetzen also keineswegs einen Arztkontakt, wenn es um die Behandlung von Erkrankungen geht. Dabei spiegeln die Beiträge den Kenntnisstand unserer medizinischen Partner und Experten wider, den sie nach besten Wissen und Gewissen mit Dir teilen. Häufig handelt es sich dabei auch um persönliche Erfahrungen und subjektive Meinungen. Wir übernehmen für mögliche Nachteile oder Schäden, die aus den im Podcast gegebenen Hinweisen resultieren, keinerlei Haftung. Bei gesundheitlichen Beschwerden muss immer ein Arzt konsultiert werden! Weitere Informationen findest Du auf unserer Website: www.klinisch-relevant.de