Fallbeskrivningens förlorade status

När den enskilda berättelsen försvinner, försvinner kanske också möjligheten till verklig förståelse och inlevelse, menar psykologen och författaren Ulf Karl Olov Nilsson i den här essän.

Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app.

ESSÄ: Detta är en text där skribenten reflekterar över ett ämne eller ett verk. Åsikter som uttrycks är skribentens egna.

Vad har egentligen skett med det enskilda fallet i psykologin? Fallbeskrivningarna som var en given del av psykiatrin och psykoanalysen under 1800- och 1900-talet för nuförtiden en tynande tillvaro.

I psykoanalysens barndom presenterade Joseph Breuer och Freud fem fallbeskrivningar i Studier över hysteri från 1895 där patienten Anna O. myntade för psykoanalysen odödliga uttryck som ”talkur” och ”skorstensfejning”. Under följande decennier skrev Freud sina egna fem stora fallbeskrivningar, Dora, Lille Hans, Råttmannen, Senatspresident Schreber och Vargmannen, varav han förvisso aldrig träffade Schreber, endast läste hans självbiografi. Ryske Aleksander Lurias fallstudier Mannen med det obegränsade minnet och Mannen vars värld slogs i spillror tillhör den neuropsykologiska fallbeskrivningens klassiker, en genre som Oliver Sacks vidareutvecklade i flera böcker som En antropolog på Mars och Mannen som förväxlade sin hustru med en hatt. Andra fall som gått till historien är Charcots berömda hysterika Blanche Wittman och Marguerite Sechehayes psykotiska Reinée.

Psykologiska fallbeskrivningar har en påfallande likhet med litteratur, Freud klagade på att hans fall var så lika romaner, Alexander Luria påminner inte så lite om Jorge Luis Borges och Oliver Sacks kallades en gång elakt ”Mannen som förväxlade sina patienter med en litterär karriär”. Ja, faran med att exploatera den andres, ofta en kvinnas, lidande är uppenbar och alldeles för många övertramp har skett. Freud medgav fallstudiens etiska dilemma men försvarade dess nödvändighet, som här förunderligt brutalt i ett brev till Oskar Pfister: ”Diskretion är oförenligt med en tillfredsställande beskrivning av analysen; för att beskriva den måste man vara skrupelfri, bedra, bete sig som en konstnär som köper färger för sin hustrus hushållspengar eller eldar med sina möbler för att hålla ateljén varm för sin modell.”

I psykoanalytiska artiklar nuförtiden har fallstudien ersatts av det vi kan kalla för vinjetter. Istället för en grundlig beskrivning av en patient ges en liten scen eller ett utsnitt ur en terapi som exempel för att utveckla ett tema. Och dagens psykiatriska artiklar – forskningsrapporterna i de referentgranskade tidskrifterna – är i princip oläsbara för lekmän och innehåller nästan bara statistik, diagram och sammanfattningar om vilka mediciner eller behandlingsmetoder som fungerat mer eller mindre bra. Några individuella fallbeskrivningar finns knappast längre, den personliga rösten är utrangerad, och fallen samlade i grupper eller kluster.

Den individuella röstens sorti ser vi också i den allmänna utbredningen av torftiga enkäter med flervalsalternativ. Frågeformulären med flerval är den öppna frågans motsats. Vi finner dessa stelbenta enkäter i allt från psykiatriska bedömningar till arbetsintervjuer, public management-influerade medarbetarformulär, surveyundersökningar och likriktade kvartssamtal för skol- och förskolebarn. ”Har du någonsin ljugit?” fick min 20-årige son nyligen som fråga i en arbetsintervju med svarsalternativen ”ja”, ”nej” och ”vet inte”. Samme son fick som fyra-åring frågan ”Vad tycker du om förskolans personal?” och svarade resolut genom att kryssa i ansiktet med ledsen mun och vägrade prata mer om saken.

Ett problem när barn får flervalsfrågor är att de tror att det finns ett korrekt svar och att de andra är felaktiga. Vilket på sätt och vis stämmer eftersom skolan självklart önskar att alla ska vara nöjda. Likadant försöker också den vård- eller arbetssökande regelmässigt att klura ut vad läkaren eller arbetsgivaren önskar höra. Förutom att manualer och enkäter ofta är generande lättsinnigt formulerade är dess blinda fläck att de regelmässigt missar det sammanhang de är ställda i. I depressionsformuläret Beck Depression Inventory ställs exempelvis en person som sökt psykiatrisk hjälp inför att välja mellan ett av dessa fyra alternativ:

Jag tycker inte att jag blir bestraffad
Jag tror att jag kanske blir bestraffad
Jag förväntar mig att bli bestraffad
Jag känner att jag nu blir bestraffad

Jag tvivlar på att enkätförfattaren tänkt på att det sista alternativet ”Jag känner att jag nu blir bestraffad” för ett känsligt öra kan tyda på att själva enkäten som sådan är en bestraffning. Eller att frågan hotfullt framställer den psykiatriska behandlingen som en potentiell bestraffning.

Att svara på en enkät är att underkasta sig en ordning och en eventuell protest eller vägran från patientens sida innebär risk att bli utan hjälp. Många är vi som velat vara upproriska inför en korkad enkät, men inte haft modet av rädsla för att det skulle straffa sig. För att våga krävs antingen att man ingenting alls har att förlora eller att man är benhårt övertygad om sitt eget värde. Som i följande anekdot när ovan nämnde Alexander Luria 1962 försökte rehabilitera den notoriskt rebelliske nobelpristagaren i fysik, Lev Landau, som blev svårt hjärnskadad efter en bilolycka: När Luria bad honom rita en cirkel tecknade Landau ett kryss och när han blev ombedd att rita ett kryss tecknade han en cirkel. När Luria till sist sa: ”Landau, varför gör ni inte som jag säger? svarade nobelpristagaren: ”Då skulle ni kanske tro att jag blivit mentalt störd.”

Flervalsfrågorna är en effekt av två saker: psykiatrins tidsbrist och önskan om kvantifierbara resultat. Men med det kvantitativa försvinner också en kvalitativ aspekt. I värsta fall blir det som om att räkna antalet tangentnedslag per minut i en pianokonsert av Mozart – man missar allt det väsentliga.

I den utförliga fallbeskrivningen finns det plats för detaljerna, komplexiteten och nyanserna och därmed både inlevelse och analys. Fallstudien kan ses som en intellektuell motor för hypoteser och teorier. Försvinnandet av fallbeskrivningen inom psykologin är, vill jag hävda, också det moderna livets sätt att blunda för sorg och mänsklig tragedi. Det enskilda fallets stora forskningsmässiga nackdel är strikt numerärt: det är ju bara ett. Men det är också dess mänskliga fördel. En enskild människas olyckliga öde berör oss märkligt nog mer än ett stapeldiagram över femtontusen, det ser vi exempel på varje dag.

Ulf Karl Olov Nilsson, psykolog och författare