Periprothetische Infektionen - mit PD Dr. Mustafa Citak * Orthopädie/Unfallchirurgie

Seltene aber gefürchtete Komplikation nach endoprothetischen Eingriffen

Periprothetische Infektionen

In unserem heutigen Klinisch Relevant Podcast widmen wir uns wieder einem orthopädischen Thema und sprechen mit Herrn PD Dr. med. Mustafa Citak über die periprothetischen Infektionen (PPI). Er erklärt uns unter anderem, wie periprothethische Infektionen definiert sind, wie sie sich klinisch präsentieren und wie man sie behandeln kann. Wir wünschen euch reichlich neue Erkenntnisse und natürlich viel Spaß beim Zuhören.

Was sind periprothetische Infektionen (PPI)?

• Periprothetische Infektionen sind eine gefürchtete Komplikation aller endoprothetischen Operationen
• Es handelt sich um eine Entzündung des Gelenks mit Bakterien. Ganz selten können auch Pilzinfektionen, beispielsweise durch Candida, vorliegen.
• Inzidenz bei Primäroperationen: 1 – 2 %
• Inzidenz bei Austauschoperationen deutlich höher.
• Wird unterschieden in akut und chronisch: • Akut: Eine Infektion, die bis 3 Wochen nach der Operation auftritt. • Chronisch: Tritt verzögert auf

Definition PPI anhand von Major- und Minor-Kriterien nach International Consensus Meeting (ICM)

Eine Infektion liegt vor bei:

• 1 von 2 Major-Kriterien: ​ ▪ Fistel ▪ Identischer Erreger in 2 Gewebeproben/Punktaten • bei über 6 Punkten: ▪ Histologie ▪ Singuläre positive Kultur ▪ Erhöhte Zellzahl (Punktat) ▪ Erhöhter Anteil neutrophiler Granulozyten (Punktat) ▪ CRP – und BSG-Erhöhung ▪ Alpha-Defensin ▪ Leukozytenesterase

Welch Symptome haben die Patienten?

• Akut: Fieber, Schüttelfrost, Überwärmung und Rötung des Gelenks
• Chronisch: Jedes Gelenk, welches nach einem Jahr noch schmerzt, sollte an eine Infektion denken lassen. Typische Entzündungszeichen liegen nicht vor.

Welche weiteren diagnostischen Schritte sind möglich?

• CRP: War laut einer Studie bei -84% der chronischen periprothetischen Infektionen erhöht. Bei -16% lagen normale Werte vor.
• Gelenkpunktion ist Mittel der Wahl.

• Es werden Kulturen angelegt, die 14 Tage inkubieren müssen. • Die Zellzahl wird bestimmt. > 3000 Zellen sind Zeichen einer Infektion • Alpha-Defensin: Peptid das nachgewiesen werden kann. Der Test ist bei einem Wert ab 0.9 positiv und spricht für eine Infektion. • Leukozytenesterase: Funktioniert ähnlich wie ein Urinstreifentest. Wenn dieser 2 bis 3-fach positiv ist, spricht dies ebenfalls für eine Infektion.

• D-Dimer: Wurde 2018 in die ICM-Kriterien aufgenommen.
• PCR-Testung
• Next-generation-sequencing
• Bildgebung: Röntgenbilder sind zur Feststellung einer Infektion ungeeignet. Wird allerdings zum Ausschluss weiterer Ursachen angefertigt.
• Unter besonderen Umständen: • Leukozytenszintigraphie bei Patienten, die bereits eine Osteomyelitis hatten.

Prävention von PPIs

• Beeinflussbare Risikofaktoren: • Schlecht eingestellter Diabetes mellitus • Adipositas; BMI über 40 erhöht das Infektionsrisiko um das 6 bis 7-fache. Gewichtsreduktion anstreben. • Zahnstatus sollte in Ordnung sein. Infektionen an den Zähnen sollten erst saniert werden

Gibt es intraoperative Strategien zur Riskoreduktion?

• Sterilität ist wie bei allen Operationen essentiell
• OP-Zeit spielt eine Rolle
• Bisherige Studien, die das Material der Endoprothesen als Risikofaktor untersuchen, sind noch nicht ausgereift.

Therapie des PPI

• Akute Infektion: • Bei septischen oder präseptischen Entzündungsparametern muss unverzüglich operiert werden. • Die mobilen Teile der Prothese müssen ausgetauscht werden. • Mit 6 l Polyhexanid spülen, debridieren, Wunde verschließen • Kalkulierte Antibiose präoperativ. Postoperativ Therapie anpassen. • 3 Monate Antibiose. Initial iv. anschließend per os. • Falls die Erhaltungstherapie nicht erfolgreich ist, wird die Prothese ausgetauscht.

Chronische Infektion:

• Austauschoperation

• Einzeitiger bzw. zweizeitiger Wechsel im Rahmen der Austauschoperation. International ist der zweizeitige Wechsel der Goldstandard. Bei der zweizeitigen Operation wird zuerst die Prothese ausgebaut. Das Fremdmaterial wird vollständig entfernt und ein antibiotikabeladener Spacer eingebaut. ▪ Mobile Spacer: Das Gelenk kann bewegt werden ▪ Statische Spacer: Temporäre Arthrodese • Bei der zweiten Operation wird der Spacer aus- und die Endoprothese eingebaut. Nachteil bei dem zweizeitigen Wechsel ist, dass entsprechend zwei Operationen nötig werden und dadurch das Risiko für Komplikationen steigt. • Das Ergebnis der Sanierung ist laut Literatur bei beiden Vorgehensweisen identisch. • Der einzeitige Wechsel wird international zunehmend durchgeführt. Voraussetzung für die einzeitige OP ist u.a. der Keimnachweis. • Beim einzeitigen Wechsel erfolgen alle notwendigen Schritte, von der Sanierung bis zur Implantation einer neuen Endoprothese, in einer OP. Der Keimnachweis ist wichtig, da das richtige Antibiotikum in das Zement gemischt werden muss. • Weitere Voraussetzungen für den einzeitigen Wechsel: ▪ Wunde muss wieder verschlossen werden können. ▪ Eine kleine Fistel ist keine Kontraindikation ▪ Kontraindikation: Weichteilverschluss nicht möglich • Antibiotika Therapie unterscheidet sich von Klinik zu Klinik. • Hinsichtlich der Mobilisation gibt es keine Unterschiede zwischen den beiden Methoden.