Was bedeutet diese Einteilung für den klinischen Alltag? Brauchen ICBs in typischen Lokalisationen keine weitere Abklärung?

Atypisch Vs. typisch lokalisierte intracranielle Blutungen

Hallo liebe Zuhörer/innen! Heute haben wir wieder Prof. Dr. Omid Nikoubashman aus der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie der Uniklinik Aachen bei uns. Wir sprechen mit ihm über die typischen und atypischen intrakraniellen Blutungen und hier insbesondere über die verschiedenen diagnostischen Methoden, die in der Klinik zum Einsatz kommen.

Viele neue Erkenntnisse wünscht euch euer Team von Klinisch Relevant!

Definition typische und atypische intrakranielle Blutung

Typische ICB: Die Blutung tritt an Stellen auf, die für hypertensive Blutungen typisch sind. Typische Stellen sind: Stammganglien (Ncl. lentiformes), Hirnstamm, Kleinhirn. Die graue Substanz dieser Areale wird von Perforatoren versorgt, die einen hohen Blutfluss haben. Im Englischen gibt es die Unterteilung in typische und atypische ICB nicht. Dort wird in lobuläre oder nicht-lobuläre ICB unterteilt.

Atypische ICB: Blutungen, deren Ursache nicht auf einen Hypertonus zurückzuführen sind. Die alten Studien, auf die diese Einteilung basiert, hatten häufig nur Fallserien mit einer geringen Anzahl von Patienten. Ein großer Anteil der Patienten, die eine atypische Blutung hatten, wiesen dennoch einen Hypertonus auf. Es ist allerdings wahrscheinlich, dass es für atypische Lokalisationen andere Ursachen (Metastase, Sinusvenenthrombose usw.) als den Hypertonus gibt. Charcot-Bouchard-Aneurysma: Man hat eine Zeit lang vermutet, dass die kleinen (Durchmesser < 300 µm) Charcot-Bouchard-Aneurysmata Ursache der hypertensiven Blutungen sind. Diese Theorie hat man allerdings mittlerweile verlassen, da diese überall im Gehirn, wie z.B. im subkortikalen Mark, vorkommen können. Möglicherweise handelt es sich bei diesen Aneurysmen auch um Präparationsartefakte. Fibrinoide Nekrosen im Rahmen der Artherosklerose entstehen nur unter hypertensiven Bedingungen beispielsweise an den Endästen der lenticulostriatalen Perforatoren. An den nekrotisierenden Stellen treten entsprechend Blutungen auf.

DGN Leitlinie von 2012: Sollte 2020 erneuert werden. Die alte Leitlinie ist jedoch nicht eindeutig formuliert und lässt entsprechend Handlungsspielraum. American Heart Association 2015: Ebenfalls nicht klar formuliert. Alter Patient, hypertonus, typische Lokalisation.

Hongkong-Regel: Wenn ein Patient über 45 J. ist, einen Hypertonus hat und die Blutung nicht-lobär (Englische Einteilung der ICBs) ist, bedarf es keiner weiteren Abklärung. Bei jedem Patienten unter 45 J., ohne Hypertonus und mit lobärer Blutung sollte es zu einer weiteren Abklärung kommen. In der Studie wurden junge und ältere Patienten nicht systematisch betrachtet. Hatten nur ein sehr selektives Patientenkollektiv.

Delgado Almandoz et al.(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20581068/): 3 % der Patienten, die eine niedrige Wahrscheinlichkeit für eine spezielle hypertensive Blutung haben, haben dann doch eine vaskuläre Ursache für die Blutung.
Es wird nicht mehr altersabhängig oder anhand eines Scores stratifiziert. Alle Patienten bekommen eine CT-Angiographie (CTA) unabhängig davon, ob es eine typische oder atypische ICB ist.

Cochrane-Studie 2016: Detektion von intrazerebralen Blutungen mit CTA und MR-Angiographien. CTA: 95 % Sensitivität, 99 % Spezifität Bei atypischen Blutungen, die keinen Sinn ergeben wird als nächstes ein MRT (auch mit Kontrastmittel zur Metastasendetektion) durchgeführt. Wird dort nichts gefunden, wird als nächstes die Digitale Subtraktionsangiographie durchgeführt. Falls auch hier nichts sichtbar ist, wird nach einigen Wochen reevaluiert.

Was würde man in der DSA sehen, was man in der CTA oder MRA nicht sieht? Weitere Diagnostik bei der atypischen Blutung?

CTA: Statische Aufnahme MRA: Unterschiedliche Formen. 4D – Darstellung möglich. Es gibt wenige Arbeiten, die die verschiedenen Methoden untersuchen. DSA: Dynamische und hochaufgelöste Untersuchung. Beispielsweise können kleine Durafisteln in der DSA besser gesehen werden als in der CTA. Die DSA ist eine invasive Untersuchung mit strenger Indikationsstellung. Daher werden vorher alle Methoden ausgeschöpft. Unter anderem wird auch die Time-of-Flight (TOF) und 4D MRA genutzt. Es lässt sich nicht pauschal beantworten, welche weitere Diagnostik bei der atypischen Blutung durchgeführt wird. Dies hängt von den Patienten ab.

In welchen zeitlichen Abständen sollte man Kontrolluntersuchungen machen, um keine Tumore zu übersehen?

Es wird initial die Bildgebung durchgeführt. Je nach Fall wird anschließend nach vier Wochen oder drei Monaten nachuntersucht. Die zugrundeliegende Idee ist, dass die Läsion bzw. der Tumor kleiner ist als die Blutung und das durch die Resorption der Blutung, die eigentliche Ursache besser zu sehen ist.

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