Podcastfolge 65 – Hauptfolge Juni 2024

Nun hört ihr treuen Hörer*innen uns schon zum 65 mal zu! Danke! Diesen Monat sind wir mal wieder auf der Intensivstation unterwegs und sprechen über das Thema Ernährung und über das akute Nierenversagen. Und wie eh und je wird auch der Journal Club nicht fehlen, also hört rein! =)

Vermischtes:

To pee or not to pee, that is the question. https://arstechnica.com/science/2024/06/to-pee-or-not-to-pee-that-is-a-question-for-the-bladder-and-the-brain

Journal Club:

Thorben:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2313040

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD014811.pub2/full

Dana:

Early versus late advanced airway management for adult patients with out-of-hospital cardiac arrest: A time-dependent propensity score–matched analysis Amagasa S, Iwamoto S, Kashiura M, Yasuda H, Kishihara Y, Uematsu S, Moriya T.; Acad Emerg Med. 2024 Apr 8. doi: 10.1111/acem.14907. Epub ahead of print. PMID: 38584593.

Paula:

Knack SKS, Scott N, Driver BE, Prekker ME, Black LP, Hopson C, Maruggi E, Kaus O, Tordsen W, Puskarich MA. Early Physician Gestalt Versus Usual Screening Tools for the Prediction of Sepsis in Critically Ill Emergency Patients. Ann Emerg Med. 2024 Mar 25:S0196-0644(24)00099-4. doi: 10.1016/j.annemergmed.2024.02.009. Epub ahead of print. PMID: 38530675.

Ernährung auf der Intensivstation

https://link.springer.com/article/10.1007/s00063-022-00918-4

https://link.springer.com/article/10.1007/s00063-023-01001-2

Akutes Nierenversagen:

Zusammenfassung:

Die akute Nierenschädigung (AKIN) ist das häufigste Organversagen auf der Intensivstation und mit der Schwere des AKIN steigt die Mortalität der Patienten linear an (1). Sie ist eine Systemerkrankung, die unter sehr unterschiedliche Krankheitsbilder auftritt und der Motor einer Systemerkrankung darstellen kann. Bei einer unklaren Nierenfunktionsstörung ist die Abgrenzung einer akuten vs. einer akut auf chronischen Schädigung sinnvoll. Zur Klärung der Genese ist die Differenzierung in prä-intra- und postrenal gänig, wobei auf der Intensivstation häufig die prä- sowie intrarenalen Ursachen sich gegenseitig begünstigen und nicht mehr klar abgrenzbar werden.

Ein Urinstatus mit Sediment sowie die Mikroskopie des Urins kann zur Klärung einer intrarenalen Nierenschädigung beitragen, mit der Frage nach einer akuten Tubulusnekrose (FeNa < 1%), einer akuten z.B. interstitiellen Nephritis (Leukozyturie- zylinder) oder einer akuten Glomerulonephritis (Hämaturie mit z.B. dysmorphen Erythrozyten) mit anschließendem weiterführendem Labor (C3/C4/ANA/ANCA/anti-GBM/ etc). 

Ein „Furosemid-Stresstest“ bei eu- hypervolämen Patienten möglich (Furosemid max. 1-1,5g/kgKG) um Hypervolämie zu reduzieren und Hinweis, ob Tubulusystem noch funktionsfähig ist.

Die Sepsis ist die häufigste Ursache der AKIN auf der Intensivstation. Es ist nicht allein ein vorrangig prärenales, ischämieinduziertes Geschehen sondern auch ein intrarenale Problem mit Mikroperfusionstörungen, Entzüdungsreaktionen und im Verlauf interstitielle Ödembildung bei Überwässerung (3) . Eine „early- goal- directed therapy“ sowie ein optimales Flüssigkeitsmanagment auf den einzelnen Patienten abgestimmt sein ist ein zentraler Teil der Sepsistherapie. Neuere Sepsisleitlinien geben den Hinweis auf früheren Katecholamingebrauch zur Prävention der iatrogen induzierten Hypervolämie, was das mit der Niere macht, werden wir bald herausfinden. Therapeutisches drug monitoring in dieser Phase.

Zur Infektprophylaxe bei anurischen Patienten Entfernung des Dauerkatheters und Monitoring per Sonographie überdenken.

Eine Kreatinämie sowie eine Hyperurikämie sind keine Dialyseindikation: AEIOU Regel schon. Die Effektivität einer Dialyse ist über den Blutfluß, den Dialysatfluß und den Entzug regelbar. CVVHDF besser hämodynamisch wirksam im Vergleich zum interm. Dialyse; Vitamine und Spurenelemente müssen substituiert werden).

Das postfilter Calcium ist über Citradosis und Calciumausgleich steuerbar. Cave metabolische Alkalose und Hypercalcämie (auf das ionisiertes Calcium und Gesamtcalcium achten). Bei Leberinsuffizienz ggf. postfiltercalcium 0,5-0,6. 

Leberinsuff. Und Citratdialyse so weit machbar: Cave Zitrataccumulation. Es kann nicht direkt gemessen werde. Im Labor Hinweis bei metabolischer Azidose die anders nicht erklärt werden kann und Gesamt- Ca/ ionisiertem Calcium > 2,5. Fazit: Citratdosis reduzieren.

Auslassversuch wenn Pat. aus der akuten Phase ist, dass Katecholamine reduziert oder nicht mehr benötig werden. Häufig bei Zunahme der eigenen renalen Entgiftung: Antibiotikaspiegel müssen angepasst werden und Dialyseeffektivität- im Labor sichtbare Retentionswertesenkung- nimmt zu obwohl Dosis der CVVHDF nicht verändert wurde. Die Diurese setzt ein. Sonographisch normalgroße Nieren mit erhaltener Architektur sind gute Ausgangssituationen.  

Sequentielle Nephroblockade und balanciertes Volumenmanagment kann ausreichende Ausfuhr gewährleisten. Proteingabe ggf. reduzieren. Ernährung an Dialyseauslass anpassen. Therapeutisches drug monitoring und Anpassung der Medikation an GFR.   

Quellen:

Der Beitrag Podcastfolge 65 – Hauptfolge Juni 2024 erschien zuerst auf pin-up-docs - don't panic.